| 1 | Имя, отчество, фамилия | Камегулов Анатолий Дмитриевич |
| 2 | Год рождения | 1900 г. |
| 3 | Партийность (если член партии ВЛКСМ – с какого года) | С 1919 июля ВКП(б) |
| 4 | В каком профсоюзе состоите | Союз печатников |
| 5 | Образование | Высшее |
| 6 | Социальное происхождение | Интеллигент |
| 7 | Выполняемая в настоящее время работа | Член секретариата ЛАППа, ученый секретарь |
| 8 | Давно ли: а) самостоятельно занимаетесь литературной работой | С 1925 г. |
| | б) печатаетесь | Да |
| 9 | В какой области работаете (поэзия, проза, критика, драматургия и т. д.) | Проза |
| 10 | На каком языке пишете | Русский |
| 11 | Печатаетесь ли в газетах и журналах | В газетах да |
| 12 | Имеете ли отдельные книжки | Нет |
| 13 | Какую общественную нагрузку (кроме вапповской) несете | Член бюро ВКП(б) по партлинии (член бюро ячейки, член <нрзб> и проч) |
| 14 | Какую работу выполняете в организациях ВАПП-а | Член бюро |
| 15 | С какого года являетесь членом ВАПП-а | 1927 |
| 16 | Читаете ли и регулярно ли «Октябрь», «На лит. посту» и другие журналы (назовите какие) | «Октябрь», «На Лит Посту», Резец |
| | 29 апреля 1928 г. | |
